终身缴费为哪般?
“十三五”规划建议中提出“研究实行职工退休人员医保缴费参保政策”，引起各界热议。有人认为，这是基于制度可持续性的考虑，因为人口老龄化加剧，基金支出不断增长而用人单位的社会保险缴费负担已较重，需要退休人员适当缴费，这也是国际上常见的做法;有人认为，这是基于财政收入增幅趋缓，因为基本医疗保险基金由财政兜底，如果基金缺口过大，则财政难以承受。
这些说法都有道理，但事实上还有一条理由：基于基本医疗保险各制度参保者之间的公平。根据现行制度安排，在国家机关、企事业单位和各类社会组织就业的工薪劳动者适用职工基本医疗保险制度(简称“职工医保”)，农村居民适用新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)，按制度规定不参加职工医保的城镇户籍居民适用城镇居民基本医疗保险制度(简称“城居医保”)。从保障待遇看，职工医保大大高于新农合和城居医保;从资金来源看，职工医保基金来自用人单位缴费和个人缴费，而新农合和城居医保的基金来自个人缴费和财政补贴;从个人缴费政策看，职工只要达到规定的缴费年限退休后就不再继续缴费，而农民和城镇居民则要终身缴费。如果要使这三个群体的缴费政策一致，则到达一定年龄的参保人员全部缴费或者全部不缴费。如果选择不缴费，则在职职工的缴费压力必然加大。因此，选择职工退休后继续缴费，既有利于公平，也有利于代际均衡，从而有利于应对职工医保“系统老龄化”。
众人疑虑在何方?
职工医保终身缴费并非不合理，但为何有如此强烈之反响?因为这项改革关系到一个庞大群体的切身利益，涉及到《社会保险法》相关规定的修改，更重要的是，老百姓的获得感。
这些年来，国家致力于收入分配体制改革，民生领域所投入的资源不断增加，成绩是明显的。但毋庸讳言，老百姓的获得感还不强。以养老保险为例，在用人单位和个人缴纳养老保险费之外，国家财政每年投入数千亿元用于补贴养老保险基金，但城乡居民基础养老金依然只有每月70元;全社会大量投入资源办养老院、发展养老服务，但大量失能老人依然缺乏有效照护。事实上，经济发展已进入新常态，GDP和财政收入增幅减缓，整个社会的福利预期应当调整，关键是哪一部分人应当更多地承担这种调整带来的影响?就医疗保障而言，一般社会成员适用基本医疗保险，但离休干部和部分领导干部仍然适用干部保健制度。尤其值得注意的是，1998年12月，国务院决定建立职工医保制度，意味着公费医疗制度和劳保医疗制度的退出，但17年后的今天，仍然有一部分国家机关和事业单位继续实行公费医疗制度，这就难以服众。
抑峰填谷求公平
老百姓的获得感不高，不仅因为民生保障领域资源投入不够，更重要的是民生保障资源配置不合理。长期以来，人群分等，制度分设，待遇悬殊，致使再分配领域存在严重逆向效应：一次分配中已经得益较多的人群，在二次分配中得到更多的好处。社会保障制度对于社会财富再分配的贡献不大，比较典型的是养老保障，群体间养老金差距持续扩大，养老服务资源配置也不均衡。
在医疗保障领域，应当看到，随着新农合和城居医保制度建立及其保障待遇的不断提高，医疗保障再分配的正向功能逐步发挥，但还有较大的改进空间。因此，需要按照“抑峰填谷”的原则，控制高保障人群的保障水平，稳定中保障人群的保障水平，提高低保障人群的保障水平。据此，笔者建议：一是按照国务院要求，尽快启动城居医保和新农合两项制度的整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，并稳步提高保障水平，相应提高财政补助和个人缴费，对困难家庭由财政补助其参保;二是严格控制干部保健制度的适用范围和保障标准，杜绝浪费;三是全面停止公费医疗制度，将还没有参加职工医保的国家机关、事业单位尽快纳入职工医保制度，使职工基本医疗保险真正实现全覆盖;四是稳定职工医保的保障待遇，逐步优化职工医保目录，建立参保人员异地即时结算机制。
三医联动增效率
老百姓获得感不强的另一个原因是，民生保障制度运行效率不高，资源浪费严重。
医疗保障涉及诸多社会主体，医院、药商、医护人员、参保病人和医疗保险机构，这些主体之间相互博弈，构成一个复杂的运动系统。医疗保险机构是疾病风险保障互助共济的组织者，通过收取保险费建立保险基金，通过向医药机构购买医药服务，实现参保者健康之目标。因此，老百姓的获得感不仅与医疗保险制度政策有关，还与医药机构和医护人员提供的服务有关。
最近几年，国家推进医药卫生体制改革，取得了积极进展。但应当承认，改革在许多方面还没有突破。客观地说，这些年来医疗保障制度建设力度和医疗保障水平提高的幅度较大，这就意味着包括政府在内的全社会在医药卫生领域的投入较多。随着经济发展进入新常态，医药卫生体制改革将更多地依靠资源优化配置而非增加投入，这里既要求医疗保障制度深化改革，也要求加快“医”和“药”两个领域的改革。这就是要实现真正意义上的“三医联动”，使得医、药、保三个领域的改革能够协同推进。只有这样，才能减少浪费，降低医药服务成本，实现资源优化配置，让老百姓有更多的获得感。这里的关键是公立医院改革、医疗机构的合理分工、药品流通体制改革、医护人员劳动的承认与合理计量和医疗保险公平性与可持续性的加强。▲(作者是中国社会保障学会副会长、浙江大学教授)
【编辑：李羿】
