华声在线通讯员 雷善文 朱乐

今年来，郴州市医疗保障局全面贯彻落实上级决策部署，坚持把定点机构医保服务质量考核作为重要抓手，建立动态管理机制，认真把好准入、履约、退出三道关口，充分发挥考核管理的“指挥棒”“风向标”作用，引导定点机构不断规范医药服务行为，提升医药服务管理质量，切实维护参保人权益。

优化政务服务畅通“准入关”

市医保局不断完善量化定点医药机构申报流程，对新增定点医药机构，通过医保经办管理、财务、信息、医疗质控等多方专家组建评估小组，按照“定点医药机构申报评估”各项指标进行评分准入。同时按照全面落实优化营商环境要求，不断简化办理手续，精简准入流程，减少申请办理材料8项，将受理申请、考察评估、结果公示、签署协议等工作时限压缩至60天内完成。对依法设立的各类医药机构，只要医保基础管理、信息系统建设、医疗服务能力三要素达到定点医药机构基本条件，均可通过网上或在现场查验提交医保定点申请资料，无须前往管理部门办理。截至今年10月，全市共新增定点零售药店225家，新增定点医疗机构52家，新增特殊门诊、双通道定点零售药店162家。

加强协议管理夯实“履约关”

郴州市今年以来不断夯实协议管理工作，在总额控制下，推行以DRG付费为主，按次均付费、病种付费、床日付费等多种方式相结合的多元复合式支付方式，有效提升了医保基金使用效率，医保基金支出更加规范合理。11月，全市共59家医疗机构启动了按DRG实际付费，实现了二级及二级以上医疗机构全覆盖。横向联合公安、财政、市场监管等11个部门，建立工作联席会议制度，纵向深入推进省、市、县三级医保监管联动，实行处理结果互认，进一步强化协议监督。依托医保智能场景监控系统、医保智能审核系统开展日常审核，充分运用大数据分析、运行监测等手段发现疑点数据问题开展专项稽核，不断创新监管方式，多维度开展监管工作。2022年1-10月，全市检查医药机构2218家，查处违规医药机构774家，约谈174家，责令改正261家，中止协议6家，解除协议2家，追回医保基金及违约金3489.53万元。充分发挥了协议管理规范和约束医药服务行为的作用，

实施动态管理设立“退出关”

今年以来，郴州市医保局根据医保管理的新政策、新规定、新要求，制定出台了《郴州市定点医药机构的考核暂行办法》《郴州市按疾病诊断相关分组（DRG）付费管理考核办法》等文件，动态修订完善协议条款，制定考核细则，明确处罚措施。将机构违约责任由轻到重细化为约谈、限期整改、暂停支付、拒付费用、要求支付违约金、中止协议、解除协议等七个违规责任层级，进一步规范协议处理程序、约束自由裁量权。将考核结果与履约保证金退还、协议续签和终止等挂钩，建立合理适度的正向激励、反向倒逼的考核机制，对定点医药机构实行动态管理。2021年度定点医药机构考核，拒付定点医药机构履约保证金1046.99万元，约谈47家，暂停医保结算10家，终止医保服务协议3家。

（一审：罗徽 二审：李秉钧 三审：陈淦璋）